今天分享一個特別的病案。主人翁化名樹叔，是個年過80的長者。
2015/6/22
樹叔由他的太太陪同下，來到了醫療車。因為樹叔有太多的慢性病，不便於行，所以長期使用輪椅。而我們醫療車「到村」的醫療服務，的確為他們帶來方便。這不是「自己讚自己」，是婆婆親口說的。而我，也會離開醫療車，稍移玉步，到他的輪椅旁為他治病。
他的問題很簡單，就是打呃，學名「呃逆」，即我們俗稱的「打詩益」。雖然簡單，但他的問題很嚴重，因為他不是打一兩次，而是全日24小時不停地「打詩益」，實在係食龍肉都無味。而且，不是一天「打詩益」，而是每天都「打詩益」，已經超過三個月了!!!
其他兼症不多，他胃口還好，大便沒有問題，只是有少少胃脹。病史方面，以往有腸CANCER，已經手術。曾經作 PTCA(心導管手術)，及HIP JOINT REPLACEMENT (FRACTURE) 手術，都與這個病沒有什麼關係。另一方面，樹叔有輕微的認知障礙症(即舊稱老人癡呆症)，但表達能力是正常的。有吸煙史。
針對「呃逆」的問題，我問他和家屬有沒有OGD(食道及胃鏡)。他們說有，但什麼時候作胃鏡，有什麼結果，之後有什麼跟進，他們都說不清楚。我估計是一些慢性胃炎的問題吧!
好，到中醫師辨証的時候了。四診之後，他的症狀有:
口干口苦、干咳少痰、消瘦、精神怠倦、餐後心下部(胃部)痞滿脹實，但不痛，大便正常。舌紅少苔而乾、脈細稍數。
到底我開了什麼藥? 先賣一個關子。我們先認識一下，中醫點睇「打詩益」這個病?
呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲為主要臨床表現的病證。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》將其分為屬寒，屬虛熱，屬實三種證型，為後世按寒熱虛實辨證論治奠定了基礎。中醫認為，呃逆的病因有飲食不當，情志不遂，脾胃虛弱等等。呃逆的病位在膈，病變臟腑為胃，並與肺、肝、腎有關。治療方面，呃逆一證總由胃氣上逆動膈而成，故治療原則為理氣和胃、降逆止呃，並在分清寒、熱、虛、實的基礎上，分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。詳情可以參考以下的分證論治。
『實證』
胃中寒冷(胃寒)
症狀：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒則甚，進食減少，口淡不渴，舌苔白，脈遲緩。
治法：溫中散寒，降逆止呃。
方藥：丁香散。
方中丁香、柿蒂降逆止呃，高良姜、甘草溫中散寒。
- 胃火上逆(胃火/胃熱)
症狀：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜飲冷，脘腹滿悶，大便秘結，小便短赤，苔黃燥，脈滑數。
治法：清熱和胃，降逆止呃。
方藥：竹葉石膏湯。
方中竹葉、生石膏清瀉胃火，人參（易沙參）、麥冬養胃生津，半夏和胃降逆，粳米，甘草調養胃氣。可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。
- 氣機鬱滯 (氣滯)
症狀：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，納減噯氣，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。
治法：順氣解鬱，降逆止呃。
方藥：五磨飲子。
方中木香、烏藥解鬱順氣，枳殼、沉香、檳榔寬中行氣。可加丁香、代赭石降逆止呃，川棟子、郁金疏肝解鬱。
『虛證』
- 脾胃陽虛
症狀：呃聲低長無力，氣不得續，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色毗白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
治法：溫補脾胃，和中降逆。
方藥：理中湯。
方中人參、白術、甘草甘溫益氣，幹姜溫中散寒。可加吳茱萸、丁香溫胃平呃，內寒重者，可加附子、肉桂。
- 胃陰不足 (陰虛)
症狀：呃聲短促而不得續，口乾咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食後飽脹，大便幹結，舌質紅，苔少而幹，脈細數。
治法：益胃養陰，和胃止呃。
方藥：益胃湯。
方中沙參、麥冬、玉竹、生地甘寒生津，滋養胃陰。可加炙枇杷葉、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。
樹叔的情況，口干口苦、干咳少痰、消瘦、精神怠倦，有陰虛的表現，應該用上益胃湯，但餐後胃脹，又似乎有實証存在，似乎五磨飲子又能夠用得上。到底，應該用那一條方子呢?
橘皮竹茹湯 (10 克) 半夏瀉心湯 (12 克) 砂仁 (3 克) 素馨花 (2 克)
我給了樹叔以上處方，連服七天。
2015/7/6他覆診時，告訴我，打呃改善了。打呃時間比較少，程度也比較輕。另外，他說近日有些咳痰色白，大便輕微稀爛。我改了一下藥方，加了一些化痰理氣的佛手，橘皮竹茹湯等等的藥都沒有太大的變化，繼續使用。
這次取效，其實最主要是這味複方——-橘皮竹茹湯。
橘皮竹茹湯出自古藉《金匱•嘔吐噦下利病脈證治》，並描述他的功效為“噦逆者(即呃逆)，橘皮竹茹湯主之”。
原方的成份為
橘皮二升（12g）即陳皮
竹茹二升（12g）
生薑半斤（9g）
甘草五兩（6g）
人參一兩（3g）
大棗三十枚（5枚）
農本方的份量略有不同，可以參考官網。
這一條方，有降逆止呃，益氣清熱的作用，是主治「胃虛有熱」的呃逆，例如呃逆干嘔，而患者同時有「舌紅嫩脈虛數」等胃(陰)虛有熱的舌象脈象。正如《醫方考》所說：“是方也，橘皮平其氣，竹茹清其熱，甘草和其逆，人參補其虛，生薑正其胃，大棗益其脾。”
而半夏瀉心湯，可以辛開苦降，調理氣機，也是我的常用藥。有關半夏瀉心湯的內容比較艱深，有時間再跟大家分享。總的來說，橘皮竹茹湯中的陳皮、竹茹，一方面可以降逆止呃，有如五磨湯的理氣作用。另一方面，橘皮竹茹湯中的人參、甘草、大棗，可以益氣清熱，有如益胃湯的作用。再加上怯濕止嘔的砂仁，理氣和胃的素馨花，止呃的作用就更強了。人參這一味藥，大家都認為是補氣的，其實，質量好的人參，飲用後有種回甘的感覺，是氣陰雙補的。如果患者熱象太重，也可以用太子參代替人參，或西洋參與人參(或太子參)同用。
樹叔服用了三個星期，呃逆已經痊愈。藥方都是以這幾味藥為主，沒有太大變化。除了呃逆之外，樹叔的胃脹便爛都改善了，而且精神也比較好。他的呃逆，間中還會有覆發的。但每次服藥後，一兩個星期便可以痊癒了。