中醫 與 EBM
(希望籍著這篇文章，提高各位對EBM的重視，啟發對中醫和科研更廣闊的思考，並肯定中醫臨床研究工作者所作出之貢獻。)
這幾年，香港中醫界出現了這樣的一個怪現象 : 部份西醫排斥中醫，以中醫「沒有足夠實証(evidence)」為由，把中醫拒於公共醫療體系之外。並主張，中醫的臨床應用必須在科研的基礎之上，因此把重點都投放在中醫的科研上。另一邊廂，中醫學者認為，應用西醫的方法研究中醫不能為中醫帶來新知識，甚至默默地把中醫理論都西化，促使中醫步向滅亡。他們認為，中西醫南轅北轍，中西醫結合的研究只會徒勞無功。因此，中醫沒可能，也沒必要應用西醫的科研方法。這種中火不容的情況，到底有沒有一個答案，一條出路﹖從畢業到臨床，我得到一些體會，希望與大家分享一下。
(一) EBM對中醫藥發展的義意
部份中醫視科研為洪水猛獸而極力排斥之，認為他是中醫西化的元兇。其實，科研不單只是實驗研究。科研的另一部份，是流行病學研究，或臨床研究。EBM(循証醫學)面世之前，西醫就已經應用統計學方法去研究疾病病因、預防方法、治療效果云云，例如CASE-CONTROL STUDY、COHORT STUDY，正屬此類。近年，西醫提倡EBM，認為臨床決定應根據(1)以RCT為主的臨床証據(2)醫生經驗(3)病人的價值取向。他們把不同的臨床証據分為五級，當中RCT和META-ANALYSIS屬於高級的証據，而CASE-SERIES、CASE REPORT屬於低級的証據。我們中醫的個別醫案、臨床經驗、用藥心得云云，正屬此類。
這個主張本身並不是針對其他醫學的，而是針對西醫自身的。西醫也是根據這個方法來揀選或者放棄某些醫療方案，這個方法並沒有偏頗任何一種醫學。這樣的一個方法其實可以同樣令中醫獲益，就如西醫一樣。中醫界，從來都是山頭主意，各有各說法，各有各療法。大家異口同聲一句「辨証論治」，但大家對中醫理論可以有不同的詮釋，有自己一套的診療方法。然而，學術上，臨床上，我們需要尋找答案，尋找最好的方法。既然，中醫自身並沒有建立一套有效的系統去評價療效，我們可以借助他山之石，解決中醫自身的一些問題。
其實，中醫自身已經存在著很多亟待尋找答案的課題 : 例如面癱應不應該用電針、什麼時候用電針、冰敷好還是熱敷好 ﹖咳嗽/濕疹/癌症需不需要戒口 ﹖ 要戒什麼 ﹖ 對病情有多少影響 ﹖ 中藥的十八反有沒有必要性 ﹖這些問題，從來都是各有各說法的。RCT是一個合適的方法，去尋找答案。如果，我們容許以這個方法來解答中醫自身的問題，我們沒有理由不容許以同樣的方法來公平比較中西醫的療效。
(二)中醫回應EBM的主要論調
當西醫提倡EBM之時，臨床証據不及西醫豐富的中醫，自然地在學術戰場上處於劣勢，慘遭排斥和歧視。中醫學者，各有不同的論調，去回應EBM的挑戰。我把比較流行的說法歸納為三種論調，並分享一下我的看法。
(1) 中西醫不可相約論
這是比較主流的一種論調。學者認為，中西醫理論不同，研究方法不一，所以，中醫沒可能應用西醫的研究方法。當研究不同領域的事物時，我們有不同的研究方法，例如研究歷史要分析史料和古物，研究化學要作化學實驗，研究數學要推理一堆數學符號。用西醫的研究方法，當然研究不出屬於中醫理論的知識，正如我們不可能在化學實驗室研究出歷史。因此，應用中醫以外的研究方法並不能為中醫帶來學術上的發展，甚至會把中醫西醫化。在當今中西醫理論經常被混淆的時代，這種論調極具意義。但是，以這種論調回應EBM的挑戰，卻是比較勉強。
首先，用西醫的方法研究中醫，不一定會使中醫變質。同樣的一株植物，藥物學家研究他的藥效成份，植物學家研究他的生長繁殖，中醫學家研究他的性味功效。大家所研究的內容不同，可是誰都不能否定或者改變誰的理論。只要我們認清什麼是中醫的內容、什麼是西醫的內容、中醫便不會西化。作為中醫，無論西醫或科學家如何對待中藥或中醫理論，只要我們始終把焦點放在自己的領域上，我們所看到的，始終是中醫，而不是西化了的中醫。因此，「中醫西醫化」的責任，其實是在每個學習中醫的人身上。
此外，我們在選擇研究方法時，不單要考慮該學科的屬性，還要考慮研究的目的。如果研究目的是探索中醫自身的理論，那當然用不著RCT，我們用的當然是純粹中醫的方法。但是，如果研究目的在於比較不同療法的優劣，而中醫自身並未能提供一個客觀的方法，那就應該運用一個現時比較合適的方法 : 西醫的臨床研究。
不同的研究對象應該有不同的研究方法，而RCT的研究對象，其實不是中醫或西醫的醫學理論，而是他們的療效。所以，他是適用於任何醫學的，因為任何醫學的目的都是創造療效，這是所有醫學所共通的。而且，應用RCT研究中醫，並不會把中醫西化。假設，我們用RCT比較針灸和外用扶他林藥膏對腰痛的療效。如果實驗結果顯示西醫組療效較佳，我們並不會因此而改變中醫對腰痛的看法，也不會推翻一直行之有效的辨証取穴。實驗只否定了一個前設 : 針灸治療腰痛效果與外用扶他林相同。這並不抵觸中醫理論，也沒有改變原有的中醫理論。再者，RCT亦不會偏頗任何醫學。無論RCT用在中醫、印度醫學、藏醫、香芬療法、音樂療法……只要他有確切的療效， 設計良好的RCT都可以反映出來。他所研究的是療效，出自那一套理論並不影響研究的結果。
中醫的理論研究與中醫的臨床研究同樣重要。臨床上，我們需要揀選方案。李致重教授在他的著作「中醫復興論」中提到 :「提高防病治病的質量是醫學研究的出發點。中西醫結合必須從臨床著手，以提高療效為目標，一個病、一個病的研究中醫和西醫的結合點。即在什麼情況下以中醫為主，在什麼情況下以西醫為主，而不是不加分析的中西醫兩種療法雜投……」中醫有療效，我們都知道。但中西醫在醫療的戰場上，孰優孰劣，這是我們要交的一份卷。
(2) 中醫療效不証自明論
中醫科學不科學，已經是一個老掉牙的問題，而且，也是一個無關痛痒的問題。在中國大陸，「不科學」是一個相當負面的批評。在香港，卻沒有這樣的一種文化。香港西醫批評中醫的，是「療效沒有實証支持」。中醫「科學不科學」與中醫「有沒有效果」是兩個不同的概念。科學，並不代表有效，中醫西醫亦然。既然，強調「中醫是科學」或「中西醫不可相約」仍然未能夠回應EBM的挑戰，我們還有別的板斧嗎 ﹖學者認為，中醫不是一般的醫學，他屬於系統科學/形上學，淩駕於一般的科學。人體是極端複雜的個體，所以應用形上學去認識人體，比西醫的方法更適合。既然中醫的方法學比西醫優勝，中醫的診療水平理應比西醫優勝，因此用不著應用形下的方法去研究了。
系統科學或形上學，的確有他的存在價值。但是，說他比分析科學更優勝，我們還沒有足夠理據。我們不可以因為一個「上」字，就認為他比形下學更優勝。雖然形上學誕生先於形下學，但並不表示他比較優勝。X-RAY誕生先於CT、牛頓力學誕生先於E=CM2，地心說誕生先於日心說，前者都不比後者優勝。假設人類的知識和發現是不斷進步的話，我們沒可能相信以前對事物的認識及理解會比現在的更準確，除非我們有非常有力的理據。我們也不能夠因為形上學研究更高層次的事物，就認為他比形下學優勝。神學，是研究上帝的來源與屬性，研究的層次更高。但是，用神學來研究醫學、天文學、化學、物理學，是否比較優勝呢!﹖ 研究醫學，還是應用醫學的方法較好，並非層次越高就越合適。形上、形下，其實並沒有高低之分，這只是兩個不同的範疇。
用形上學去認識人體，不一定比形下學更優勝。在日常生活中，當我們去認識事物及解決問題，修車、修電腦、修手機，用的都是分析方法。人體比他們都複雜，應用分析方法去研究是理所當然的。然而，學者認為，形上學適用於研究「極端複雜的事物」，所以形上學更適用於研究人體。但是，我們卻難以界定何為「極端複雜的事物」。我們身邊可以稱為「極端複雜的事物」多的是，不是只有人體。電腦、動物、植物，其結構都異常複雜，我們用的卻是分析科學，而不是系統科學。宇宙是極複雜的，太空總署研究太空的新星系、超新球、宇宙體積、星球表面物科，用的是數學、化學、物理學，是分析科學，是形下學，而不是形上學。雖然現在的成果並不多，但是，如果我們用形上學去研究太空這一個極端複雜的個體，又能夠帶出什麼成果呢，又如何增進我們對太空新星系、超新星、宇宙體積、星球表面物科的了解呢 ﹖因此，這種論調仍然難以反駁EBM的挑戰。
(3) 中醫研究不可行論
以前，常聽說中醫的臨床研究很困難。困難不但在於設立盲法、病人的參與、龐大的經費云云。最困難的，莫過於為中醫治療組設立一個良好的方法，讓中醫藥真正的療效可以在科研上反映出來。學者認為，中醫的療效在於辨証論治，而很多臨床研究卻將辨証論治簡化，使中醫療效大打折扣，研究結果並不可信。既然，西醫的方法未能提供一個合適的平台讓中醫與西醫作公平的比較，西醫便不應該以EBM來評擊中醫。因為這是研究方法上的缺憾，不是中醫藥的缺憾。在學時，我特別喜愛這一個論調，可是，隨著研究方法的進步，這種論調已經日漸失色。
強調研究方法上的缺憾，其實並不能完全駁斥EBM。過往的研究，曾經使用單味中藥/中成藥/中藥提取物，被批評為「不合乎辨証論治」。然後，使用中醫辨証分型專方(作有限度加減)的臨床研究，仍然被批評為「把辨証論治簡單化」。近年，西醫已經開創了個人化中醫治療的臨床研究，完成符合辨証論治。可是，如果要數算方法上的缺憾，那還是數之不盡的 :「沖劑療效不及飲片」、「飲片質量不好」、「醫師經驗不夠」、「煎煮未遵古法」……其實每個研究設計必然有他可以改善的地方，問題是，那些缺憾，真的足以大大的影響研究結果嗎 ﹖研究結果未如理想，其中的解釋可以是「中醫療效並未完全發揮」，另一個同樣合理的解釋也可以是，「中醫療效不及西醫」。
中醫的臨床研究在方法上固然有值得改善的地方，但並不表示需要全盤否定這種研究的進路。我們以研究方法上的缺憾來回應EBM的挑戰固然可行，但是策略上未免過於消極。西醫已經開創了個人化中醫治療的臨床研究，這種論調是守不住的。我們要做的，反而是優化現時的研究方法，用西醫認可的方法去証明中醫的療效，為中醫在學術殿堂上爭一口氣，這才是更積極的做法。
(三) 結語
個人認為，以上的三種論調，其實並不足以回應EBM對中醫的挑戰。近年，於大大小小的中醫學術論壇，醫管局介紹香港的中醫藥發展時，都強調要從EBM的角度去發展中醫藥服務。他們認為，中醫藥的療效「未有足夠証據」，所以，政府沒有強大的理由去發展中醫藥，因此近年中醫服務在公共醫療體系的發展並不長進。
作為一個中醫臨床工作者，我並不認同EBM是一個充分的理由，去阻礙中醫醫療服務在公共醫療體系的發展。面對這樣的一個難題，只要我們不再把焦點全放在中醫身上，而把我們的思考放大一點、放遠一點，我們就能夠尋找到更合適的答案去回應這個難題。篇幅有限，有機會再與各位分享我在這個問題上另一方面的看法。思考中醫，並不是從書城買回來然後束之高閣。要思考中醫，就要好好思考一下這些關鍵的問題。希望本文能夠拋磚引玉，啟發思考，一同集思廣益。